О влиянии ночной работы на здоровье

Надежда Сыркина

Законы о работе в ночное время

Ночным в Трудовом Кодексе РФ названо время с 22 часов до 6 часов. В рабочем законодательстве некоторых стран, как ФРГ, ночными работниками (специальной категорией работников) считаются работающие минимум 48 календарных дней в году по более двух часов ночного времени. В таком случае ночными сменами считаются и смены, лишь частично выпадающие на ночь. Это отражается как на оплате таких смен, так и на предоставлении дополнительного бесплатного медицинского обследования ночным работникам.

Из-за повышенных рисков для здоровья работа в ночную смену имеет свои особенности: к ней не допускаются беременные, кормящие и несовершеннолетние, а также воспитывающие в одиночку детей до пяти лет в РФ (в ФРГ — до 12 лет) или ухаживающие за больными членами семей.

Непрерывная работа часто неизбежна во многих сферах вроде сталелитейной промышленности, транспорта, здравоохранения, безопасности и т. п. На обычных производствах материальных благ, а также в сфере обычных услуг общественной необходимости в непрерывной работе нет. Однако стремление к увеличению прибыли толкает многих предпринимателей вводить непрерывный режим работы предприятий без общественной в этом необходимости. Поскольку вечерние и ночные работы вредны для здоровья и неудобны для участия в общественной жизни, непрерывность выполнения работ обеспечивается за счёт смены графиков работ для отдельных работников. Графики сменности составляются работодателем с учётом мнения представительного органа работников, доводятся до работников не позднее чем за один месяц до введения их в действие, а работа в течение двух смен подряд запрещается. Продолжительность еженедельного непрерывного отдыха не может быть менее 42 часов. В некоторых странах встречаются и предписания по возможности предоставлять свободные дни в официальные выходные дни, например, в ФРГ не менее 15 свободных дней в году должно выпадать на воскресенье, чтобы у работника было больше времени на общение с семьёй.

Внутренние часы человека и работа по ночам

Человек — существо, активное днём. Днём организм настроен действовать (эрготропная фаза), тогда как с вечера начинается подготовка к ночному отдыху (трофотропная фаза). Внутренний циркадианный (циркадный) ритм, в соответствии с которым проходят многие процессы в организме человека, задаётся в древней части головного мозга — в гипоталамусе (в его супрахиазматическом ядре, СХЯ), получающим информацию о смене света и темноты от сетчатки глаза. Эти центральные внутренние часы регулируют физиологические, поведенческие и познавательные процессы в человеческом организме. При отсутствии светового сигнала организм работает по ранее заданному ритму, находящему выражение в изменении уровня гормонов (сигнальных веществ для клеток организма) в крови: ночью в крови выше уровень нейрогормона шишковидного тела головного мозга — мелатонина, отвечающего за восстановительные процессы, утром в крови выше уровень кортизола — одного из гормонов надпочечников, контролирующего процессы обмена веществ и иммунные процессы. Несовпадение внутреннего циркадианного времени человека с внешним циклом света-темноты и режимом функционирования организма в случае частой ночной работы ведёт к повышению рисков для здоровья и социальной жизни.

Ночью организм более чувствителен к условиям внешней среды, в т.ч. к вредным факторам труда, что повышает риск возникновения многих заболеваний. Риск заболеваний повышается и вследствие недостатка ночного сна, который не может быть полностью компенсирован дневным сном (оказывающегося из-за нарушенного ритма короче нормального ночного сна и проходящего часто при повышенном уровне шума).

Влияние ночной работы на возникновение заболеваний

Повышенная вероятность возникновения и обострения многих заболеваний доказана многочисленными научными исследованиями (как отдельными, так и обзорными).

Сердечно-сосудистые заболевания

Недостаток сна и вредные привычки, субъективно помогающие работникам легче переносить ночные смены (кофе, сигареты, высококалорийная пища и т. п.), повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. У работников, работающих посменно и по ночам, чаще повышен уровень холестерина (а именно, липопротеинов низкой плотности, как LDL и VLDL) в крови и также повышено кровяное давление, а потому ускорено изменение эластичности сосудов (атеросклероз), что повышает риск возникновения коронарной болезни сердца и может привести к инфаркту миокарда (сердечному приступу), выживаемость после которого в течении 28 дней у т. н. ночных сменных работников ниже, чем у дневных.

Негативное влияние ночных смен на сердце и сосуды выявляется во многих научных исследованиях, несмотря на «эффект здорового рабочего». Эффект здорового рабочего"(healthy worker bias) - явление самоотбора работников тяжёлых и опасных видов труда, когда работники с плохим самочувствием либо заранее не идут на работу с повышенными рисками для здоровья, либо не допускаются к сменной ночной работе, либо при жалобах на ухудшение здоровья переводятся только на дневную работу, вследствие чего вредное воздействие условий труда на здоровье работников может недооцениваться как самими работниками, так и в научных исследованиях. Например, по этой причине затруднены исследования вредности труда полицейских, пилотов, пожарных, сталелитейщиков и др. для среднего человеческого организма, т.к. там изначально требуется хорошая физическая подготовка и хорошее здоровье. И если научные исследования даже при наличии "эффекта здорового рабочего" выявляют негативное влияние ночной работы на сердечно-сосудистую систему, то объективно, т.е. для среднего человеческого организма, это негативное влияние ещё больше.

Снизить риски сердечно-сосудистых заболеваний помогают следующие мероприятия: ограничение максимального количества идущих подряд ночных смен тремя, переход к быстрому чередованию смен по часовой стрелке, отказ от смен по выходным или сведение их до минимума, предсказуемость расписания смен, возможность работника оказать влияние на чередование смен, избегание продлённого рабочего времени. Следует также учитывать возраст и стаж сменных работ для каждого работника. Дополнительно снизить индивидуальные риски помогают пробежки хотя бы по 30 минут три раза в неделю.

Гастроэнтерологические и метаболические заболевания

У ночных работников наблюдается повышенная вероятность получить язву желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных также с наличием инфекции спиралевидной бактерией H. pylori, из-за чего на многих непрерывно работающих предприятиях проводятся обследования работников на наличие данной инфекции с целью снижения рисков появления язв у посменных работников после лечения. Недостаток сна у ночных работников ведёт и к повышению вероятности воспалительных заболеваний кишечника — язвенного колита и болезни Крона. Показана и взаимосвязь между ночной сменной работой и повышением риска рака толстого кишечника и прямой кишки после более 15 лет сменной ночной работы. Для снижения рисков рекомендуется учитывать индивидуальные предрасположенности (например, к воспалительным заболеваниям кишечника в семье) и ограничивать ночные работы до необходимого минимума.

Нарушение обмена веществ, включая сахарный диабет второго типа, развивается в т.ч. из-за несовпадения внутреннего биоритма с внешним ритмом сна и бодрствования, когда физическая активность и приём пищи происходят не в физиологически подходящее для этого время. Работа по ночам чаще приводит к набору веса. Исследованиями установлена зависимость между уровнем гормона сна мелатонина и восприимчивостью клеток к инсулину: у сменных ночных работников чаще наблюдается глюкозорезистентность, при которой после приёма пищи уровень глюкозы («уровень сахара») в крови повышен из-за недостаточной чувствительности клеток организма к инсулину — гормону поджелудочной железы, выделяемому в ответ на поступающую с пищей глюкозу с целью транспорта глюкозы внутрь клеток и использования её для получения организмом энергии. Высокий уровень глюкозы в крови и межклеточном пространстве приводит к медленному разрушению тканей организма (сосудов, нервной ткани и др.). Вероятность возникновения сахарного диабета 2-го типа выше у работников с продлённой рабочей неделей (более 55 часов) и у сменных ночных работников. Значительной разница в рисках возникновения сахарного диабета 2-го типа между работников с ночными сменами и без них становится уже после 10 лет сменной работы с ночными сменами, причём у ранних хронотипов («жаворонков») эти риски ещё выше, чем у остальных.

У сменных ночных работников высока вероятность развития метаболического синдрома, объединяющего четыре нарушения обмена веществ — глюкозотолерантность или инсулинорезистентность, увеличение массы висцерального жира (внутри полости живота) или увеличение объема талии, нарушение обмена жиров (низкий уровень HDL – липопротеинов высокой плотности, высокий уровень триглицеридов и липопротеинов низкой плотности в крови), высокое кровяное давление. Взаимосвязь ночной работы и метаболического синдрома сильнее проявляется у работников, периодически работающих по ночам на протяжении более 10 лет, при этом риск заболевания у женщин выше, чем у мужчин. Рекомендации по снижению вероятности нарушений обмена веществ совпадают с рекомендациями для снижения рисков возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Особенно важна продолжительность отдыха между сменами — даже при простом переходе к чередованию смен вперёд (по часовой стрелке) от обратного чередования уровень триглицеридов, глюкозы и мочевой кислоты снижается до менее опасного.

Психические и неврологические заболевания

При ночной работе повышается вероятность аффективных расстройств (изменения настроения, утомление, депрессия) из-за недостатка сна и связанного с ним повышенного уровня гормона надпочечников кортизола в крови, что некоторыми исследованиями связывается с возникновением депрессий. Пониженный вследствие воздействия света ночью уровень мелатонина может приводить к тревожным и к депрессивным расстройствам. В возникновении психических расстройств при ночной работе большую роль играют и психо-социальные условия труда, как пространство для принятия решений, поддержка со стороны руководителя и т. п. Исследования данного вида заболеваний затруднены из-за «эффекта здорового рабочего», потому что при утомлениях или помехах работы для личной жизни работники стараются перейти на дневную работу.

Нарушения сна вследствие сменной работы оказывают негативное влияние также и на неврологические процессы. Известна взаимосвязь первичных головных болей (мигрень, кластерные головные боли, головная боль напряжённого типа) и недостатком сна и другими нарушениями сна. Бессонница может служить спусковым сигналом к головным болям, а также способствовать их переходу в хронические. Например, в исследовании Wang et al. среди медсестёр на Севере Китая показана зависимость недостатка сна и первичных головных болей: недостаток сна был выявлен более чем у половины обследованного персонала, и более чем у половины страдающих от недостатка сна были выявлены головные боли. Изменения сна в связи с работой по сменам могут провоцировать припадки у эпилептиков, из-за чего больных эпилепсией не рекомендуют допускать до ночных работ. При повышении частоты и интенсивности головных болей рекомендуется перевести сменного работника на только дневную работу.

Онкологические заболевания

В 2019 году международное агентство по изучению рака (IARC) назвало ночную работу «возможно канцерогенной для людей», т. е. возможно вызывающей рак. Исследования о влиянии ночной работы на появление рака груди проводились с 1970-х гг. Большинство исследований и мета-анализов исследований находят взаимосвязь этих явлений статистически существенной. Предполагается, что вероятность возникновения раковых заболеваний, помимо влияния прочих известных факторов, может быть повышена также под воздействием света и работы во время ночи, т. к. понижающийся в этом случае уровень мелатонина в крови снижает способность организма к восстановлению. Помимо этого, к возможным причинам, способствующим возникновению рака (например, рака груди) у сменных ночных работников, относят: несовпадение внутреннего и внешнего ритма активности, подавление иммунитета вследствие недостатка сна, метаболические нарушения вследствие недостатка сна и изменения привычек, недостаток витамина D вследствие недостатка солнечного света.

В мета-анализе исследований Lee et al. (2018), проведённом на основе 21 отдельного исследования и 5 мета-анализов, было показано статистически существенное влияние ночных работ на возникновение рака груди у женщин. Вслед за коллегами из других стран учёные из Южной Кореи связывают повышение риска раковых заболеваний, в данном случае рака груди, с низким уровнем мелатонина во время работы по ночам, что было подтверждено экспериментами на животных. На основании полученных результатов учёные предлагают внести рак груди в список профессиональных заболеваний, чтобы работники получали компенсации, как в Дании. Авторы отмечают, что в Южной Корее продолжительность ночных смен и их частота выше, чем в Европе, а потому рекомендуют сократить время ночной работы до европейского уровня.

Во многих исследованиях была показана и зависимость между возникновением рака предстательной железы у мужчин и чередующейся сменной работой (т. е. с наличием ночных смен). Проведённый Liu W. et al. в 2018 году мета-анализ 57 исследований (включая когортные и случай-контроль) показал повышение риска возникновения рака пищеварительной системы, рака груди у женщин и рака предстательной железы у мужчин на 3,5 % за каждые пять лет регулярной ночной работы. Предполагается также и возрастание развития колоректального рака в зависимости от стажа ночной работы на 11% за каждые пять лет. Однако до фактического признания ночной работы как дополнительного фактора образования рака требуются исследования, экспериментально уточняющие воздействие отдельных аспектов ночной работы появление злокачественных новообразований. Пока эксперименты на животных проводились лишь по изучению воздействия света ночью на образование рака груди, и по их результатам была установлена статистически существенная взаимосвязь. Трудящимся посменно, в т.ч. в ночь, рекомендуется проходить профилактические обследования, предлагаемые в рамках обязательного медицинского страхования, пока не предложено специальных дополнительных обследований именно для этой категории работников. Встречающиеся в некоторых исследованиях, в т.ч. из России (опирающихся на данные опытов на мышах и крысах), предложения по возможному применению искусственно произведённого мелатонина для предупреждения рака в случае подавления внутренней выработки мелатонина внешним освещением могут рассматриваться для жителей Крайнего Севера, но мало подходят для ночных работников, ведь физиологическое значение мелатонина — запускать процессы отдыха и восстановления, тогда как ночная работа предполагает физическую активность, достаточный уровень концентрации внимания и т.п.

Репродуктивная система

Воздействие света и вынужденная работа ночью могут приводить к различным физиологическим нарушениям, в т.ч. гормональным. При этом причинами относительного бесплодия, т. е. продлённого времени наступления беременности, могут быть как изменения в уровне гормонов, приводящие к нарушению цикла, так и социальные факторы (несовпадение рабочих графиков партнёров и т. п.). Из-за риска преждевременных родов и возможных нарушений в развитии плода (малый вес при рождении и т.п.) работа по ночам беременным не рекомендуется и запрещена во многих странах, включая РФ (см. выше). Когортное исследование более чем 80 тыс. медсестёр показало также лёгкое приближение менопаузы у женщин при сменной ночной работе.

Переносимость ночной работы. Травматизм

Недостаток сна и накапливаемая усталость ведут к увеличению вероятности травматизма на рабочем месте (а также по дороге с работы после смены) вследствие в т.ч. понижения внимательности и ухудшения памяти (недостаток мелатонина сказывается негативно и на работе гиппокампа — области мозга, ответственной за формирование памяти). Многие исследования показали наличие минимума трудоспособности (физиологической производительности труда) человека между 0 и 6 часами ночи и дополнительного минимума около 14 часов дня. Мета-анализ на основе 29 высококачественных исследований показал, что риск травматизма повышается неуклонно с первой по четвёртую ночь. Максимально допустимое количество ночных смен подряд рекомендуется по причине накапливаемых ошибок ограничить максимально тремя. Риск травматизма повышен и при увеличении ежедневного рабочего времени из-за накопления усталости организма в процессе труда. Снизить травматизм при ночной работе помогает перенос наиболее травмоопасных операций и наиболее ответственных заданий по возможности на дневное время. Помимо этого продолжительность смены не должна превышать 8 часов, т. к. с 9-го часа экспоненциально растёт количество накапливаемых ошибок, дополнительное увеличение накапливаемых ошибок наблюдается с 12-го часа.

Попытки адаптации к ночной работе с помощью искусственного освещения в 1500–3000 lx (с целью продолжения дневных процессов ночью и с последующей перестройкой обратно в ближайшие свободные дни) не могут быть рекомендованы врачами до тех пор, пока не известно влияние на здоровье такого нарушения ритма, при котором физиологические процессы вынуждены постоянно перестраиваться. Предполагается, что естественное сопротивление организма адаптации к ночной работе является защитным механизмом от сбоя физиологических процессов и связанных с этим негативных последствий для здоровья. Применение при ночной работе очков с фильтром голубой части светового спектра также не показало однозначного улучшения адаптации.

Переносимость ночной работы отличается у людей разного возраста и пола. Женщины переносят посменную работу тяжелее мужчин из-за дополнительной нагрузки домашней работой, т. к. занятия детьми и домашней работой по большей части ещё остаются женской обязанностью. Молодёжь в среднем хуже переносит ранние смены (с 06:00 и ранее), поскольку часто активна по вечерам, тогда как пожилые люди хуже переносят ночные смены (с 22:00), поскольку с возрастными изменениями снижается выносливость организма. Поздние смены (например, с 14:00 до 22:00) не показали никаких различий между разными категориями работников. Упоминаемый в новых рекомендациях медицины труда учёт хронотипа сотрудников (наиболее активных в ранние часы «жаворонков» и наиболее активных во второй половине дня «сов») пока затруднен на практике из-за сменяемости хронотипа в зависимости от привычек и из-за трудности определения хронотипа на рабочем месте. Сокращение количества ночных смен подряд, достаточный интервал для отдыха между сменами и сокращение длительности каждой ночной смены рекомендуется во многих исследованиях, в т.ч. самых новых, рассматривающих как исследования работников, так и сверяющих полученные данные с данными из экспериментов с животными.

Рекомендации медицины труда по организации ночной работы

Снизить вероятность травматизма на рабочем месте (а также по пути на работу и с работы) и возникновения многих заболеваний помогают следующие организационные предложения:

Несовпадение свободного времени работника со свободным временем членов семьи и большинства людей в обществе ведёт к ухудшению социальной жизни человека вследствие уменьшения возможностей участия в жизни семьи и общества. Это относится также и к работе по выходным и праздничным дням. Для сбалансированного соотношения работы и жизни рекомендуется регулярно освобождать от работы вторую половину дня, вечера и выходные дни — наиболее ценное время для социальной жизни. Работникам предлагается подумать и о сокращении рабочего времени.

Позиция профсоюзов относительно ночной работы

Помимо рекомендаций, данных выше со стороны сообщества медицины труда, объединённые в профсоюзы работники борются за дальнейшее улучшение положения ночных работников:

Правила, прописанные сегодня в законах и рекомендациях, принимались в ходе борьбы предыдущих поколений трудящихся за улучшение условий своего труда и жизни в целом. Поскольку прибыль работодателей тем больше, чем больше они недоплачивают работникам, то без активности со стороны самих наёмных работников законы изменяются работодателями с целью увеличения своей прибыли. Поэтому трудящимся нужно постоянно защищать свои интересы, сообща влиять на условия продажи своей рабочей силы и закреплять выгодный им вариант как в коллективном договоре, так и бороться за изменение трудового законодательства в свою пользу.